个体诊所的特征

        一、诊所开业稳定性较强，个体开业的形式具有天然的服务能动性

        个体诊所主要服务市场包括两部分，一部分是基于熟人和邻里关系的社区居民，另一部分是医疗服务利用存在经济障碍，或者是医保未覆盖的人群。因此，个体诊所通过长期开业具有与周边居民建立信任关系的潜在可能性，这有利于开业医生更好地了解来诊病人的健康信息和医疗需要，同时病人也比较容易与诊所开业医生进行沟通，从而减少医患双方信息的不对称，增进医患双方的信任关系。与医疗机构的受雇医生相比，个体开业医生对行医的一切物质资料具有所有权，并从诊疗活动中获得经济利益，其医疗服务行为直接关系个体诊所的生存和发展，这也使得个体开业医生在诊疗过程中更加注重自身服务质量和居民的满意度。同时，在医疗服务过程中受雇医生一方面作为患者的代理人要忠于患者， 另一方面作为医院的雇佣又受制于医院的绩效评价制度，而当两者利益不一致时，就容易导致医生行为失范。而个体开业医生只需要对其服务对象负责，从而能更加专注于医疗服务的提供。同时，医保基金与个体开业医生直接签约，医保支付方式直接影响个体开业医生的业务收入，更容易实现对医生行为的约束和激励。

        但是目前普遍存在的顾虑是个体诊所经营性质仍然以营利性为主，营利性医疗机构医疗服务收益可用于投资者经济回报，容易导致逐利行为。中国的医疗服务提供是混合型的系统，公立医院虽然是公共资源，但市场化的运营模式导致了明显的逐利行为。而私营医疗机构的行为模式一定程度上受公立医疗机构行为的影响，公平可及的公立医疗资源结合社会医疗保险，可以重塑混合医疗服务系统中私营医疗机构的角色和行为。因此，经营性质不应成为限制个体诊所发展的障碍，合理定位私营医疗机构在医疗市场中的角色才有助于实现全民健康覆盖。

        二、诊所专科定位与基本医疗服务的综合性相矛盾，全科诊所更符合基层需求

        长期以来我国对于个体诊所的定位是提供专科医疗服务的机构，对于个体诊所的准入和审批也是基于专科诊所的标准。但专科诊所在日常诊疗过程中容易出现超范围执业的现象，如：内科诊所帮助诊疗一些儿童患者等，一方面可能是个体诊所基于利益考量而做出的超范围执业行为，另一方面也说明了基本医疗服务具有较强的综合性，而个体诊所的专科定位不利于其提供基本医疗服务。个体诊所已经出现从单科向多科诊所甚至全科诊所发展 的趋势，而无论是单科诊所还是多科诊所，其科目设置均以内科和中医科等综 合性较强的科目为主，同时有小部分诊所已经设置了全科医疗科和预防保健科，说明全科定位更适用于基层医疗机构。

        公办或个体并非是全科服务的必然属性，在英、美、德等国的基层医疗服务体系中，个体诊所承担着基本医疗、公共卫生以及家庭医生等多项职能，发挥着重要的“守门人”功能，而目前我国基层诊所的专科定位显然不利于提供综合性的基本医疗服务。

       2018年1月国务院发布的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》对社会力量举办全科诊所再次大松绑，并对提供基本医疗卫生服务的非营利性全科诊所，执行与政府办基层医疗卫生机构同等补助政策。说明我国在政策层面已经认可了民营全科诊所的功能，并开始探索民营全科诊所承担基本医疗、基本公共卫生服务等职能，未来全科诊所将成为个体诊所的重要组成部分。全科诊所是国外承载家庭医生服务的主要机构形式，全科医生则是家庭医生队伍的构成主体，在当前我国全科医生和全科诊所数量匮乏的背景下， 对于现有的专科诊所，可以探索将其开业医生纳入全科医生转岗培训的对象范围，以促进个体开业医生转型为全科医生，推动专科诊所向全科诊所转型，进而承担基本公共卫生服务和家庭医生签约服务等职能。

        三、个体诊所满足基本的卫生人力配置，服务能力仍有提高空间

        个体诊所医务人员配置主要以执业医师和注册护士为主，其他卫生技术人员较少。人员数量方面，个体诊所平均配置1.96名执业医师和1.39名注册护 士。《诊所基本标准》对于个体诊所的人员配置要求是至少有1名在医疗、保健机构中执业满5年的执业医师和1名注册护士，设医技科室的须至少有1名相应专业的医技人员。从调查数据来看，目前个体诊所基本符合医护人员配 置标准。相对于英国平均每个全科诊所5-6名全科医生的人员配置，我国个体诊所普遍规模较小，人员构成简单，这与我国对个体诊所的功能定位有关。

        在我国，个体诊所主要作为公立基层医疗机构的补充，加之当前分级诊疗尚未真正形成，居民就医习惯以医院为主，因此诊所实际服务的患者规模有限，而当前个体诊所平均2名执业医师的人员数量基本满足诊所业务需要。同时，规模较小使得诊所的经济激励机制较公立基层机构更加简单，这使得通过医保支付以及公共卫生经费支付等手段购买服务的激励方式更加容易实现调节个体开业医生服务提供行为的作用。在服务量方面，目前个体诊所平均每天的服务量为19.11人次，按每个诊所平均配置2名执业医师，每天8小时工作时间推算，在保证每个患者有20分钟的诊疗时间情况下，诊所一天的服务量为48人次，说明个体诊所的服务能力仍未有效发挥。

        个体开业医生提供家庭医生签约服务潜质

        我国对个体诊所实行较严格的准入机制，《诊所基本标准》对个体开业医生的资质和职业经历均有明确的要求，各地也出台了个体诊所的准入标准等地方性的政策，因此能够对个体开业医生的质量起到一定的把关作用；其次，个体诊所服务提供基本上由市场机制进行调节，在充分的市场竞争环境下，促进了个体诊所的优胜劣汰，能够长期开业并获得一定发展的个体诊所就说明其业务水平和服务质量能够满足居民的健康诉求。    

        总体来看，个体开业医生的学历层次已经接近公立基层医疗服务机构平均水平，职称水平高于公立基层医疗服务机构平均水平。医疗行业十分注重临床实践，高等院校毕业的医学生都需要经历3年的住院医师规范化培训才能真正开始临床工作， 而个体开业医生丰富的从医经历有助于锤炼医疗技术，为其独立开业行医奠定素质基础。

        个体开业受市场调节较为充分，可作为吸引人才下沉的有效路径

        个体诊所存在明显城乡差异，市区个体诊所与县域相比，执业医师数量更多，开业医生职称水平更高，从医年限与个体开业前的经历年限更长。由于长期以来我国城乡“二元”结构的影响，导致我国城乡卫生资源，特别是卫生人 力资源结构性失衡，而个体开业医生属于受市场调节比较充分的群体，其开业分布的差异充分的反应了市场机制在医疗卫生资源配置方面所起到的作用，这就表现为经济较为发达、人口密度大的市区个体开业医生在数量和质量方面会优于县域水平。

        在能获得收入数据的OECD国家中，无论是全科医生还是专科医生，其收入水平均明显高于该国的平均的工人工资。澳、加、法、英的个体开业全科医生的收入约为相应国家的平均工资的3倍。对我国来说，未来要实现医疗人才下沉，除了体制内的人才流动，提高个体开业的吸引力也是吸引医生到基层执业的有效路径。 

        个体开业诊所要实现家庭医生签约服务遇到了什么问题？

        一、个体开业医生缺乏全科医生资质

        全科医生是家庭医生队伍的构成主体，目前全科医生人才短缺是制约家庭医生制度进一步推进的重要瓶颈。家庭医生提供的服务覆盖全人群，涉及内科、外科、妇科、儿科等多个科目，因此若要探索个体诊所提供家庭医生签约服务，其开业医生具有全科医生资质应是前提条件，而目前调查诊所设置全科医疗科仅占2.10%，缺乏全科资质在日常诊疗过程中容易出现超范围执业的问题。

        我国当前全科医生培养模式主要包括全科医生转岗培训、全科医生规范化培训（5+3模式）以及助理全科医生培训（3+2模式）。目前乡镇卫生院和社区卫生服务中心等公立基层医疗服务机构的家庭医生主要是由机构原有临床医生经过转岗培训转型而成，全科医生转岗培训对于短期内缓解基层医疗机构全科医生人力短缺问题具有重要作用，同时也是现有个体开业医生转型全科医生的可行途径。但现阶段全科医生转岗培训对象主要是公立医疗机构临床执业（助理）医师和具有执业（助理）医师资格的乡村医生，个体开业医生并未纳入全科医生的培养体系，因此个体开业医生提供家庭医生签约服务存在资质障碍。 

        二、个体诊所支付制度缺失

        目前我国医保定点基层医疗机构的范围局限在门诊部、社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室。了解到，医保管理部门不将诊所纳入医保支付体系的原因主要包括：一是，医保基金运行压力大，需优先保障医疗服务市场的主体（公立医院），而无法覆盖规模较小、服务能力较低的个体诊所。二是，目前医保经办机构监管能力有限，大量个体诊所纳入医保无法保障日常监管工作。三是，个体诊所大部分属于营利性医疗机构，其服务实行市场定价，而医保则是按照非营利性机构核定的物价进行支付和报销的。

        个体诊所游离在医保支付体系之外是目前限制诊所发展的主要原因，基本医保作为补需方的筹资形式，应着眼于患者的合理需求并给予支付支持。同时，有意见认为个体诊所行为失范一部分原因正是由于个体诊所无法使用医保，使其难以获得足够的市场份额实现自身发展，而只能采取不正当的方式获得经济效益。引导优质医疗资源下沉是当前医改的重要方向，因此我们也应该认识到合理的准入和医保支付方式有利于发挥个体诊所的优势，吸引更多优质医疗卫生人才到基层执业，同时医保经办机构作为第三方，利用其议价能力和支付方式的调控，也能对个体诊所起到监督作用，这也是典型国家发挥个体诊所作用的主要做法。 

        三、个体诊所运行监管存在困难

        个体诊所运行过程中的监管十分复杂，涉及多项内容、多个环节和多个部门，其中，质量监管最为重要也最为复杂。由于个体诊所数量多、分布广，卫生监督执法 部门日常检查基本维持在每个季度一次的频率，监管能力有限，同时个体诊所医疗管理系统信息化水平低，难以提供与其诊疗行为相关从原始数据，对其无法实现实时监管，只能通过事后是否出现医疗事故和患者的举报来衡量，极大影响了监管效率。

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