研究国内数家基层医疗卫生机构，分析造成其发展困境的问题。

        一、基层医疗卫生机构运营管理的问题  

        基层医疗卫生机构的运营管理状况可总结为功能定位、管理能力、家庭医生签约三个方面。

        1、在功能定位方面，基层医疗卫生机构发展方向不明确，重公卫轻医疗的发展模式弱化了医疗服务能力，导致居民对其信任不足，难以承担起健康“守门人”的责任。此外，“上面千条线，下面一根针”，各种政策需要基层来落实，最终基层医疗卫生机构承担的事务不断增加和冗杂，甚至超出其能力范围。例如按照《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》的要求，基层医疗卫生机构要承担辖区内严重精神障碍患者的管理，包括对居家精神障碍患者开展随访管理、分类干预、健康体检等，然而精神障碍防治专业性极强，基层医务人员的知识结构难以胜任。

       2、在管理能力方面，基层医疗卫生机构存在管理体制不完善、规范意识不强、风险防范能力不足等问题。例如有的社区卫生服务中心没有设置符合标准的发热诊室，无法有效发挥预检分诊、合理分流的“健康堡垒”作用。

        3、在家庭医生签约方面，缺乏对基层医务人员签约服务开展情况的绩效考核等激励措施，基层医务人员对签约服务的积极性不高，在一定程度上阻碍了家庭医生签约服务制度的进一步发展。

        二、基层医疗卫生机构发展的政策障碍

        部分机构认为，基本药物制度虽好，但存在一定的政策冲突，导致下转不畅等问题。其次，相关配套政策对基层医疗卫生机构的激励不足，无法吸引优秀人才；薪酬分配和绩效考核制度不够科学，“大锅饭”的问题比较突出。基层医务人员的工资收入主要有两部分——工资和绩效，虽然两者的比例各地有所不同，但普遍绩效占比较小，不足以形成有效的激励，导致出现“干多干少一个样”的消极状态。另外，在医联体建设方面，基层医疗卫生机构与上级医院形成了紧密或松散的医联体，但在实践中缺乏双向转诊的规范化流程，存在下转渠道不通畅、信息系统未联通、对基层的帮扶未落实等问题，制约了基层医疗卫生机构服务能力的提高。

        三、基层医疗卫生机构资源配置不合理

        基层医疗卫生机构的资源配置包括资金使用、人力资源和政府投入。虽然国家不断加大对基层医疗卫生机构的资金投入，但仍存在医保总额测算不合理、公共卫生经费的分配标准欠妥等问题，不利于促进卫生资源的整合、服务的连续和医防的融合。人力资源方面，基层医务人员薪酬水平较低，职业成就感不理想，难以吸引优秀人才，且人员流失较大，人员短缺和老龄化等问题突出。另外，基层医疗卫生机构编制严重不足，以及编内编外人员“同工不同酬”等，都是导致基层人才队伍不稳定的重要原因。政府投入重硬件轻软件，对非政府办的社区卫生服务中心投入过少，政府办的社区卫生服务中心缺乏与服务产出相关联的绩效考核机制等，投入不足与效率不高问题共存。

        应对以上问题提出建议：

        一、全面提升基层医疗卫生机构的服务能力

        基层医疗卫生机构承担着保障人民群众健康的重大责任，其服务能力在一定程度上决定着人民群众的健康水平。要建立健全相关法律制度，明确基层医疗卫生机构的职责范围，进一步规范基层医疗卫生机构的诊疗程序和操作流程，创新对基层医疗卫生机构的综合监管，以健康产出为导向，全面提升公共卫生服务和医疗服务的质量。同时，通过医联体建设，完善优秀医务人员下沉激励机制、保障机制和基层医务人员的培养机制， 提高基层医疗卫生机构的服务能力；在此基础上，以居民需求为导向提供家庭医生签约服务，积极探索上门服务、家庭病床等服务模式，健全绩效考核和服务收费、医保报销等配套政策，推动家庭医生制度的完善和发展。

        二、健全基层医疗卫生机构的保障机制

        国家基本药物制度在实施过程中存在补偿不足的问题，需要建立和完善相关补偿机制，为基层医疗卫生机构的稳定运行提供经费保障。加大政府的支持力度，在医保总额分配及报销政策上向基层医疗卫生机构倾斜，解决其后顾之忧。另外，建立全科医学教学体系，大力发展全科医学高等教育，充分发挥行业学会在培训指导上的作用，形成医联体内基层医务人员系统化、连续化、常态化的培训发展计划，构建多元化的全科医生人才培养机制。

        三、加强基层医疗卫生机构的人力资源管理

        完善基层医疗队伍的结构对提升基层医疗卫生机构的综合能力、实现“强基层”目标，具有重要意义。首先，对政府办基层医疗卫生机构的编制进行科学测算，满足其实际需求。其次，提升基层医务人员的工资福利依托医联体，搭建转诊双向平台，优化双向转诊模式，上级医院和社区卫生服务中心共享签约患者的个人健康档案及电子病历记录，为专科医生提供科学合理的协助，减少重复检查，减轻患者医疗费用负担。

        四、优化就诊流程，提供便捷高效的服务

        社区卫生服务中心的慢性病患者较多，长处方及药品管理是社区居民最为关注的服务内容之一。社区卫生服务中心可根据居民用药需求优化购药、取药环节，甚至配送到户，方便居民。从满足居民多元化医疗服务需求出发，优化门诊流程，通过绿色通道、分时段预约及远程预约等方式，缩短就诊等候时间，提高患者就诊满意度。

        五、完善家庭医生签约服务包

        北京市家庭医生签约服务已进入深层服务阶段，居民需求也日益多样化、精细化、专属化，在此背景下，社区卫生服务中心应研究不同年龄、不同健康状况居民的需求，制定差异化签约服务包，提升对签约居民的异质性服务，增强签约服务的吸引力。

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