十多年前国内医疗卫生体制改革没有取得成功，就医疗改革问题里，值得我们反思。

一、医疗卫生改革取得的成绩

医疗卫生亨业的发展,告别了缺医少药的年代

我国医疗卫生体制改革情况如何,我们应先从结果上来分析,有目共睹的是,改革开放以来,我国医疗卫生事业有了长足的进步,发生了巨大的变化。改革开放初期,缺医少药,病人住院排队,医院连青霉素这样常用药品也经常缺货。而今,全国医疗服务机构数,床位数、医生数量有了明显增长,药品供给从数量到品种到质量都有了彻底改善。可以说,从医疗服务总供给与总需求上来看,我国已彻底告别了缺医少药的年代。

引入了市场竞争机制,医疗服务水平有了明显的提高

通过竞争以及民间经济力量的广泛介入,医院基础建设加强,住院环境明显改善,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高﹐能够开展的诊疗项目不断增加。此外,所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争,明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。从服务能力上看，基本能满足人们对医疗服务的需求。城乡居民健康水平不断提高。城乡居民平均预期寿命不断提高,孕产妇死亡率、新生儿死亡串不断下降。

(三)大型综合性医院莲勃发展,代表了我国医疗技术发展水平

尽管医疗服务还不公平,资源配置还不合理,但这场改革却为大型医院的发展和壮大提供了很好的市场机遇。发达的经济环境,先进的管理方式，合理的竞争机制，优秀人才的流动,精良的技术装备,趋之若鹜的病人,这些优势资源的组合与配置为这些医院提供了条件。我国大型公立医院迅猛发展，在临床科研及疑难杂症的处理方面,水平大有提高,新技术层出不穷。可以说我国的高端医疗水平可以和发达国家相媲美。同时也为医院内部的改革积累了很多值得借鉴的经验,为医疗机构改革奠定了一定基础。

二、医疗改革存在的主要问题及原因

 相对我国人民看病难看病贵,医疗公平性下降,医疗卫生改革取得的成绩已不能说明改革是成功的。四川省卫生厅厅长谢明道在一篇文章中说,医疗卫生体制改革没有达到预期目的,甚至背离了原定目标,违背了1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》“市场化引导医疗追求利益最大化,忽略了公益职能”。据初步统计在我国将近五成(48.9%)的居民生了病不去医院看病。在去看病的患者中,经医生诊断该住院治疗却未住院的也达了29.6%,中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。我国中西部农民因看不起病,死于家中的比例高达60%~80%。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国政府投资医药支出以19.4%的费用比例列在百名之后(到2001年支出费用下降到15.5%左右),而公平性在191个成员国中倒数第四。以下几个方面对这个问题进行浅析。

(一)医疗公平性下降

1.市场化导致医疗卫生资源布局不合理,服务供给出现不公平

医疗改革后公立医疗机构已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面,普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争;医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定,基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。医疗卫生的普遍服务性质,决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此,医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标,而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中,在地域布局上向高购买力地区集中,从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来,中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平,广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。

2.市场化、商业化导致中国城乡医疗保障体制改革的实际结果没有达到一个广覆盖的水平

不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的,个人及家庭之间的经济能力也是不同的，如果将医疗服务需求视为私人消费品,主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险,则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足,他们的基本健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平,也会带来其他一系列经济与社会后果。目前在城镇地区,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右。另外,无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后,农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障制度在实际操作中也只能确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说,医疗服务上的需求能杏被满足以及被满足的程度,基本上取决于个人和家庭的经济力量。

(二)医疗卫生投入不足,医院补偿机制不合理,医药未分家,以药养医,药价虚高

改革和发展模式选择中过分重视经济增长,包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。长期以来,我们往往把“发展是硬道理"片面理解为“经济增长是硬道理”,造成了经济发展单一突进、经济和社会发展不平衡。其实国家的各项事业如同木桶,一个木桶的容量是由最短的那一块木板决定的。中国社会经济发展最长的一块木板是经济,最短的一块是医疗卫生事业。

经济体制改革开始以后,由于体制基础的变动,医疗卫生体制改革更多地是服从于其他体制改革的需要,将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策,忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。集中计划体制解体以后,医疗服务机构从全部依靠政府拨款,转向在相当程度上依靠医疗服务收入,通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏,偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。在政府投入不够足的情况下,要维持医院的正常运转只能从医疗服务中收取、从药品加成里收取。据估计,这两部分的收入,占到医院收入的九成。在当前我国市场经济环境下,由于人们逐利的天性使然,在有选择的情况下,很自然地,公办医院自身的内在动力当然要全力追求能够给医院带来经济利益的目标。例如公办医院普遍把医院收入作为衡量医院质量的重要标准之一。另外,药品产生和流通的过度竞争局面及医院、医生收入与药品销售收人之间的联系不断增强,导致药价虚高,价格难以控制。

三、对医疗改革的建议

我们的改革是要解放和发展社会生产力,但根本目的是要使人民得到实惠，人民利益是改革的出发点和落脚点,人民是否得到实惠,群众是否满意,这是我们反思改革、评价改革的根本标准。人民群众是社会实践的主体,人民利益标准也就是实践标准。我们要着眼于广大群众是否得到实惠、是否满意，来评价某一项改革的得失成败。我们应理清新医改的发展思路,做到“三个明确”。第一,必须明确医疗卫生体制改革,是我国整个改革大业的重要组成部分。医疗卫生体制改革和其他领城的改革,相辅相成,互为依托。为全民提供基本医疗保障,有助于消除贫困,有利于经济的持续发展和社会的长期稳定。第二,必须明确健康权是基本人权。保障全民享有基本医疗,是发展医疗卫生事业的基本目标。第三，必须明确按照我国国情,新的医疗卫生体制,应该是“政府主导与市场机制相结合”的新体制。

(一)应尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务(广覆盖)的医疗卫生保障体制

建立广覆盖的医疗保障服务体制,一是可以促进社会公平和社会稳定,社会环境的改善必然有利于经济增长二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担,减少疾病带来的经济损失,同时也有利于提高人口素质,强化国家竞争力;三是可以大幅度提高居民的生活预期,刺激消费并带动宏观经济增长。

(二)采取“政府主导和市场机制相结合”的新体制

发挥政府、社会多方面积极性,共同发展医疗事业。重视发挥市场机制的作用,但更要发挥政府的主导作用。

(三)明确划分公立和营利性医疗机构的类型及发展目标

(1)明确公立医疗机构发展的社会公益目标。对非营利性公立医疗机构加强监管。

(2)增加政府向医疗卫生事业的投资,鼓励和引导民营资本和其他社会资本向医疗卫生部分投资.出台一些具体政策,鼓勋兴办营利性医院,鼓励竞争。

(3)各乡、镇、县应具备一定数量的公立公益性和非营利性医疗机构和体系。

例如:社区诊所、省、市、地、县任何内地居民均可在公立非营利医院就诊,但是当某些疾病或服务或卫生资源供不应求时,按先后秩序排队登记进行服务,不愿按先后秩序者或比较急的可去非公立医疗体系就诊。低水平全覆盖,科学合理、有效使用公共卫生健康资源。政府管基本服务,市场管超值服务。国家在目前的条件下保证公民的基本医疗需求,超出范围只能由个人、企业、商业保险、慈善机构来共同承担。

(四)加大对交通不便的偏远贫困地区医疗卫生投入

国家应加强政策引导,采取措施鼓励医药专科大中专毕业生到基层服务,倡导大医院支援基层医院,合理规范医生的“走穴"行为,提高基层医疗水平，以缓解医疗资源分布不均状况,缓解当地老百姓看病难、看病贵问题。

(五)实行医药分开核算、分别管理

解决当前存在的以药养医问题,必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。规范药品集中采购,降低药品的不合理价格。改革医药领城的机制,控制医疗费用的不合理增长;规范医疗服务价格项目,降低过高的大型医疗设备检查治疗价格;可以通过行政调控与加强监管,医疗机构之间的竞争,付费机构的审查制约等手段合理控制费用。“宜威模式”在药品降价方面所做的工作应值得借鉴。

(六)加大药品生产结构调整力度

推进药品流通体制改革,整顿药品流通秩序。完善医药产品审批批准制度和新药申报运行机制。

(七)加大医院人事制度与分配制度改革的力度

医疗卫生事业发展在总体上陷人既不公平也缺乏效率境地的同时,自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中,既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员,以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别,以及其他体制缺陷因素的存在,既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行,医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。

1.积极探案以人事分配制度改革为主要内容的管理机制改革

彻底打破终身制,建立按需设岗、按岗择人,双向选择、竞争上岗的人事管理机制和绩效优先、按劳分配、双向选择、兼顾公平的分配机制。

2.合理提高医务人员待遇,调动医务工作者的改革积极性

提高医务人员待遇,提高医疗职业“门槛”,加强对医务人员的监管。使医务人员融人到整个医疗卫生改革的大环境中,提高改革效率。

结论:医疗卫生事业是非常复杂的,不仅涉及的利益主体多,与财政体制、行政管理体制以及经济和社会组织方式等其他体制的关系也非常密切,且在筹资、费用给付等很多方面还有非常多的技术性问题。这些在未来改革中都需要给予充分关注匀。医食住行,医是第一位的。健康是人类的第一财富,医疗卫生健康方面的支出是人们的第一支出,医疗卫生费用也成为政府的第一大支出。新世纪最大的产业是健康产业,医疗改革关系国计民生,关系千家万户，是构建和谐社会的一项重要内容。医改道路任重道远,我们应不遗余力地为我国医疗医药行业的发展,为构建社会主义和谐社会贡献自己的力量。